Por que ocorre o erro humano?

Para criar maneiras de evitar o erro humano, primeiro vamos considerar os motivos que levam o erro humano a ocorrer.

【１】As 12 categorias de erro humano

(Referência *3)

De acordo com Motoya Takagi (Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional), o erro humano pode ser dividido nas 12 categorias descritas abaixo.

Das 12 categorias, existe algum caso que você lembra de ter afetado você pessoalmente?
Até mesmo os enganos, que tendem a ser agrupados na categoria “erros por descuido”, têm uma série de causas quando você observa com mais detalhes.
Agora vamos conferir as categorias de 1 a 12, compartilhando exemplos de casos de acidentes em canteiros de obras conforme seguimos.

Categoria 1 Ignorância, falta de experiência, falta de familiaridade

・Operários que não estejam acostumados a uma tarefa e não conhecem os perigos por trás da tarefa
・Até mesmo operários experientes não conseguem prever propriamente os riscos ao executar uma tarefa pela primeira vez ou logo após terem sido designados ao local de trabalho

Em seu primeiro dia no trabalho, um operário ajudou a erguer uma estrutura de suporte para um prédio, sem ter recebido o treinamento para recém-contratados, e morreu ao cair junto com uma tábua de andaime solta.

Categoria 2 Negligência ao risco/estar acostumado com o risco

・Comportar-se de maneira insegura apesar de estar ciente dos riscos e da possibilidade de erros

Enquanto monta um andaime de três andares, um operário perde o equilíbrio e cai sem a cinta de segurança, achando que ficaria bem se caísse de uma altura como essa.

Categoria 3 Falta de atenção

・Concentrar-se na tarefa e deixar de prestar atenção nas outras coisas
・Distrair-se e não conseguir focar em uma tarefa porque o trabalho muda todos os dias

Ao trabalhar com eletricidade ativa usando equipamento de proteção, as costas desprotegidas do operário entram em contato com uma parte eletrizada, e ele é eletrocutado.

Categoria 4 Falta de comunicação

・Esses erros ocorrem pela falta de comunicação das instruções de segurança de maneira adequada
・Isso inclui: não fornecer as instruções de segurança necessárias, instruções ambíguas, instruções incompletas, operários falhando em ouvir as instruções e operários incapazes de compreender as instruções.

Ao montar um andaime perto de um fio de alta tensão, um operário que estava trabalhando em uma tarefa não relacionada ao trabalho elétrico entra em contato com o fio de alta tensão e é eletrocutado.

Categoria 5 Falhas de grupo

・Os erros ocorrem quando os prazos da construção são apertados e a área de trabalho como um todo ganha uma atmosfera de “prazo primeiro, segurança depois”.

Em um trabalho urgente, uma equipe extenuada trabalha na parte de cima e de baixo de um andaime quando um operário de cima acidentalmente deixa cair uma ferramenta, atingindo e ferindo o operário de baixo.

Categoria 6 Instinto de atalho/omissão

・Comportar-se de maneira insegura como resultado de priorizar a eficiência e cortar procedimentos desconfortáveis.

Indo até a área de estoque de materiais, um operário atravessa por uma viga de sustentação que oferece um atalho com relação às outras passagens seguras, caindo acidentalmente.

Categoria 7 Instinto de comportamento situacional

・O instinto de concentrar sua atenção em um ponto único por um instante e agir sem considerar o que está em volta.

Enquanto trabalha no alto de uma escada, um operário se debruça para evitar a queda de uma tábua que ele estava segurando e perde o equilíbrio, caindo de cabeça.

Categoria 8 Pânico

・Quando você fica extremamente surpreso ou em pânico, seu cérebro não consegue funcionar perfeitamente e você perde a capacidade de executar, com calma, as ações adequadas à segurança.

Enquanto quebra o concreto com uma britadeira, um operário entra em pânico ao não conseguir apertar corretamente o botão de parada da britadeira por causa da sua luva anti-vibração, sendo ferido pelo equipamento que se move sozinho.

Categoria 9 Impressão errada

・Deixar de ver ou ouvir sinais ou instruções; equívocos

Um operário sobre uma estrutura de andaimes tem a impressão equivocada de que há uma tábua onde não há e cai de cima do andaime.

Categoria 10 Declínio funcional da meia-idade à terceira-idade

・Trabalhar sem estar ciente da diminuição das suas habilidades físicas leva ao erro.

Sem consciência da diminuição de suas habilidades físicas, um operário continua com seu trabalho de carregar objetos pesados, forçando a região lombar e gerando dor nas costas.

Categoria 11 Cansaço e afins

・As pessoas ficam mais suscetíveis a erros quando estão cansadas.
・Trabalhar sob condições extenuantes, como longas horas de trabalho ou sob sol forte, torna os operários mais suscetíveis ao cansaço.

Um operário tomado pelo cansaço devido à urgência de um projeto de construção, dirige um carro da empresa para voltar da área de construção ao escritório, quando bate de frente com um carro de passageiros ao passar por um sinal amarelo piscando, causando ferimentos.

Categoria 12 Quedas de atenção devido a trabalho monótono etc.

・Há queda de atenção quando as pessoas executam tarefas repetitivas e monótonas, deixando-as mais suscetíveis a cometer erros.

Enquanto amarrava junta uma grande quantidade de vergalhões, um operário perde o equilíbrio. O chão no qual o operário se apoiou estava repleto de vergalhões e, quando sua perna bateu contra as peças, o deixou ferido.

【２】Fique de olho nas causas latentes também

As 12 categorias de erro humano são, por assim dizer, as causas diretas do erro humano. No entanto, também existem casos em que outras causas (causas latentes) desencadearam a causa direta.

Por exemplo, veja o caso do operário que atravessou por uma viga de sustentação que criava um atalho com relação às passagens seguras e caiu acidentalmente quando seguia para a área de estoque de materiais. A causa direta foi o instinto de atalho/omissão. Além disso, ao analisar por que o operário adotou o comportamento inseguro e seguiu o instinto de atalho/omissão, tornam-se evidentes causas latentes como a necessidade de andar mais para usar as passagens seguras, pressa por não haver cronograma definido e falta de instalação de um número adequado de passagens seguras devido a um baixo orçamento de segurança.

Em um caso como esse, podemos pensar em medidas de segurança como dar mais treinamento para aumentar a atenção dos operários à segurança, com relação às causas diretas do erro humano. Com relação às causas latentes, pode-se pensar em medidas de segurança como verificar onde as passagens seguras foram instaladas, aumentar o número de operários e aumentar o orçamento de segurança.

Focar não apenas nas causas diretas, mas também nas causas latentes, nos permite desenvolver medidas de segurança mais eficazes contra o erro humano.

（Referência *３,*４,*５）