7－2　災害発生時の措置

船倉内で鉱石の搬出作業中に、作業者1人及び
救助に向かった2人の作業者が酸素欠乏症で死亡

この災害は、製錬所で鉱石運搬船から鉱石を荷揚げする作業中に発生した。

製錬所構内の岸壁(バース)に接岸された鉱石運搬船には第1船倉から第4船倉まで4つの船倉があるが、災害発生時には第1船倉と第3船倉のハッチは全開され、第2船倉と第4船倉のハッチは閉じられていた。

朝8時半頃、4人の作業者が、荷揚げする「銅精鉱」を船倉の中央部に掻き寄せるためのドラグ・ショベルに玉掛けし、揚貨装置運転者Gがつり上げて船倉内に降ろそうとしたときに、船倉の昇降口に近い甲板にいた作業者Bから、「船倉が臭いので中に入られん。待っておけ。」と無線連絡があったので待っていた。

しかし、その直後にBから降ろすよう合図があったのでドラグ・ショベルを降ろす作業を開始し、ドラグ・ショベルが銅精鉱の上約1mのところに到達したとき、船倉内の昇降設備下部の踊り場から垂直はしごに乗り移ろうとしていたBが墜落した。

これを見た作業者Cは、無線で事務所に連絡を試みたが応答がなかったので、作業者Dに「Bさんが倒れた。」と大声で連絡した。

このとき、バースにあるアンローダーの運転者Eは、異変に気づき事務所倉庫に1台あった空気呼吸器を取りに行って第3船倉の昇降口に到着した。また、異変を伝え聞いた荷役責任者FとバースにいたAが少し遅れて到着し、二人はBを救助するため船倉内にすぐに降りて行き、Eも空気呼吸器をその場に置いたまま二人の後を追ったが先に入ったFが倒れたので、AとEは甲板上に引き返したのち、鉱石運搬船の船員から手渡された呼吸用保護具を着用して再度船倉内に入った。しかし、Eは体の自由がきかず意識が遠くなっていくような感じがしたため、甲板に引き返して助かったがAは船倉内で倒れた。

原因

1　船倉内が酸素欠乏状態になっていたこと
船倉に積み込まれていた銅精鉱(硫化鉱)には、銅28%、鉄27%、硫黄30%、二酸化ケイ素7%等が含まれており、空気中の酸素を吸収する性質があった。
そのため、鉱石が空気中の酸素を吸収し、換気が不十分だったため船倉内の酸素濃度が18%以下の酸素欠乏状態になっていた。

2　酸素濃度の測定が不適切であったこと
船倉内の空気中の酸素濃度の測定を行った作業者が、適正な測定方法や測定位置等に関しての知識等が不足していたため、船倉内へ降りる昇降口の直下の場所について酸素濃度の測定を実施していなかった。
また、会社が定めた酸素濃度測定の作業標準書には、船倉内の測定点の数、垂直方向及び水平方向の測定点が具体的に示されていなかった。

3　空気呼吸器等の数が不足していたこと
酸素欠乏危険場所における作業で酸素欠乏症等にかかった作業者を救出するために必要な空気呼吸器等の数が、作業に従事する作業者の数に対して不足していた。
また、救出のため船倉内に入った作業者が、空気呼吸器等を使用していなかった。

4　安全衛生教育等が不十分であったこと
酸素欠乏危険場所で作業を行う者に対して、酸素欠乏症等に関する安全衛生教育を十分に行っていなかった。